既設回線について ※取付先に既設回線(ご利用中の電話回線)がある場合のみご記入下さい。 |
■電話回線名義人名 |
(電話名義人の方のお名前を記入) |
■ふりがな |
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■既設回線電話番号 |
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取付について ※住所については次ページの送付先欄にご記入下さい。 |
■名義人名(漢字) |
(フレッツ光の名義人になられる方のお名前を記入) |
■名義人ふりがな |
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■名義人生年月日 |
年 月 日 才
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■取付場所建物状況 |
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■モジュラージャックの
有無(電話差込口) |
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■取付工事希望日 |
工事日を指定を選択された方 月日 |
その他の詳細 |
■その他希望サービス |
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