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 お申込内容
 ■お申込商品
NTTフレッツADSL + プロバイダー(下記選択) = 0円
 ■プロバイダー So-net plala SANNET プロバイダーお客様手配
 ■ADSL種別 47M    40M    24M    12M    8M    1.5M
 ■ADSLモデム
 既設回線について  ※取付先に既設回線(ご利用中の電話回線)がある場合のみご記入下さい。
 ■電話回線名義人名 (電話名義人の方のお名前を記入)
 ■ふりがな
 ■既設回線電話番号
 取付について     ※住所については次ページの送付先欄にご記入下さい。
 ■名義人名(漢字) (フレッツ光の名義人になられる方のお名前を記入)
 ■名義人ふりがな
 ■名義人生年月日 日   才  
 ■取付場所建物状況
 ■モジュラージャックの
   有無(電話差込口)
 ■取付工事希望日  工事日を指定を選択された方 
 その他の詳細
 ■その他希望サービス

                                          
      ※ご不明な点がございましたら、0120-099-860までお気軽にお電話ください。


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